Η εξέλιξη στην ολική αρθροπλαστική ισχίου (και γόνατος). 24ΩΡΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ. Ελάχιστη επεμβατικότητα, ελάχιστη αιμορραγία, ελάχιστος πόνος, ελάχιστη νοσηλεία!

·         Μικρή τροποποίηση στην προσπέλαση ALMIS (την πετυχημένη προσπέλαση στην αρθροπλαστική  ισχίου με τις μηδενικές επιπλοκές)

·         Μικρές τροποποιήσεις στο προ και μετεγχειρητικό πρωτόκολλο

·         Μεγαλύτερη ανακούφιση για τον ασθενή ο οποίος εξέρχεται στο 24ωρο με

-ελάχιστο πόνο: κατά την διάρκεια της μικρής νοσηλείας δε χρειάζεται να λάβει οπιούχα αναλγητικά παρά μόνο παρακεταμόλη (σαν depon) ενδοφλέβια

-ελάχιστη αιμορραγία: παλαιότερα με την προσπέλαση ALMIS έπεφτε αρκετά ο αιματοκρίτης χωρίς όμως να χρειάζεται μετάγγιση ο/η ασθενής. Τώρα εξέρχεται με σχετικά καλό αιματοκρίτη. Εδώ πρέπει να τονίσω ότι η μικρή αιμορραγία τώρα και η λίγο περισσότερη παλιότερα, δεν οφείλονται στην διεγχειρητική απώλεια αίματος, η οποία είναι ελάχιστη, αλλά σε απώλεια αίματος από το οστό για 24 ώρες μετά το χειρουργείο.

Ο/Η ασθενής πονώντας πολύ λιγότερο έχει την άνεση να περπατά 2 ώρες μετά το χειρουργείο και να κάνει τις ασκήσεις του πιο εύκολα. Την επομένη ημέρα το πρωί ανεβοκατεβαίνει σκάλες και μετά τον έλεγχο των αιματολογικών εξετάσεων, μπορεί να αποφασίσει αν θα πάρει εξιτήριο. Από το πρόγραμμα αυτό εξαιρούνται ασθενείς άνω των 80 ετών και οι ασθενείς με σοβαρά καρδιοαναπνευστικά προβλήματα οι οποίοι συνήθως εξέρχονται και αυτοί αρκετά γρήγορα, στο 48ωρο. 

Το τελευταίο έτος ΟΛΟΙ οι ασθενείς μου που δεν ανήκαν στις παραπάνω κατηγορίες (το 90% των συνολικών ασθενών) εξήλθαν με την θέλησή τους στο 24ωρο. Οι επανεισαγωγές καθώς και οι άμεσες επιπλοκές (αιμορραγία, φλεγμονή, εξάρθρημα, πόνος μετά το 24ωρο) ήταν μηδενικές. Αυτό συμβαίνει σε ελάχιστες κλινικές παγκοσμίως και σε καμία στην Ελλάδα!

Τέλος εννοείται ότι συνεχίζω να χρησιμοποιώ τα βιοεμφυτεύματα τιτανίου Zweymüller τα οποία αντέχουν στα 20 έτη στο 95%, ενώ πολλά θα ξεπεράσουν τα 30 έτη. Μεγάλος σύμμαχος εξακολουθεί να είναι το ζευγάρι των επιφανειών επαφής (μπίλια – κούπα) από οξειδωμένο ζιρκόνιο και ισχυρό πολυαιθυλένιο (verilast) τα οποία έχουν ελάχιστη φθορά στα 30 έτη!

Νέα αναίμακτη τεχνική μικρής τομής – ελάχιστης επεμβατικότητας άμεσης κινητοποίησης και αποκατάστασης στην ολική αρθροπλαστική ισχίου με βιοεμφυτεύσιμα υλικά για ακόμη μεγαλύτερη διάρκεια ζωής.

Η χρήση του όρου "μικρή επεμβατικότητα" στις ολικές αρθροπλαστικές έχει ευρέως διαδοθεί τα τελευταία χρόνια. Το ενδιαφέρον σε αυτές τις τεχνικές έγκειται στην πεποίθηση ότι οι ασθενείς αναρρώνουν γρηγορότερα, η επέμβαση στα μαλακά μόρια ελαχιστοποιείται, η τομή μικραίνει και η αποκατάσταση είναι ταχεία. Ο όρος μικρής επεμβατικότητας ολική αρθροπλαστική ισχίου χρησιμοποιείται για να περιγράψει μια ποικιλία χειρουργικών τεχνικών όπως: μονής ή διπλής τομής προσπέλαση, πρόσθια, πλάγια, προσθιοπλάγια, οπίσθια. Το κοινό χαρακτηριστικό αυτών των τεχνικών είναι η μικρή τομή και η ελαχιστοποίηση της επέμβασης στους μυς. Οι διαφορές τους είναι στις διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές.
 

Η τεχνική:

 Πρόκειται για εξέλιξη της πλάγιας προσπέλασης (υπάρχουν επίσης οπίσθια και πρόσθια προσπέλαση) όπου σταδιακά προσεκτικά και με τροποποιήσεις μικρύναμε το ‘παράθυρο’ εισόδου στην άρθρωση του ισχίου αποφεύγοντας την διατομή μυών.

 Η τεχνική μας είναι τροποποίηση μιας τεχνικής μικρής περεμβατικότητας (Αυστρία) που όμως είχε κάποιες επιπλοκές και τεχνικές δυσκολίες. Εμείς με βάση την ήδη πολύ καλή τεχνική μας μεταφέραμε την προσπέλαση μας λίγο πιο πρόσθια. Αυτό βέβαια δεν έγινε από τη μία μέρα στην άλλη αλλά σταδιακά και παίρνοντας ερεθίσματα από τεχνικές από την Αυστρία , Γαλλία, Αγγλία και Γερμανία όπου συμμετείχα σε ειδικά courses και το εντυπωσιακότερο είναι ότι δεν χρειάστηκε να χρησιμοποιήσουμε ειδικά εργαλεία . Έτσι με άριστη ορατότητα τοποθετούμε τα εμφυτεύματα με άριστο προσανατολισμό στο ισχίο.

Πλεονεκτήματα:

 1. Μακροβιότητα της νέας άρθρωσης (ως γνωστόν το άγχος των ασθενών είναι το πόσα χρόνια θα αντέξει η ολική αρθροπλαστική και το αναλύω παρακάτω).

 2. Ελάχιστη αιμορραγία (δεν χρειάζονται μετάγγιση εκτός αν πάσχουν από αναιμία, αιμορραγική διάθεση κλπ ή πιθανότατα να μεταγγιστούν με μια μονάδα αίμα οι ασθενείς με συγγενές εξάρθρημα ισχίου ή αυτοί που υποβάλλονται σε αναθεώρηση ).

 3. Δεν κόβουμε μυς (που σε συνδυασμό με την ελάχιστη αιμορραγία μπορούμε και σηκώνουμε τον ασθενή 3 ώρες μετά την επέμβαση χωρίς περιορισμούς στην κίνηση).

 4. Μικρός χειρουργικός χρόνος (δεν ξεπερνάει την μία ώρα με συνέπεια μικρότερο ποσοστό μολύνσεων και θρομβώσεων)

5. Μικρή τομή 6-7 εκ. πλάγια (χωρίς να στρεσάρουμε τα μαλακά μόρια και έχοντας άριστη ορατότητα στο χειρουργικό πεδίο).

6. Ταχεία αποκατάσταση των ασθενών (οι οποίοι ανεβαίνουν σκαλιά την 1η μετεγχειριτική μέρα και εξέρχονται την 2η ή σπάνια την 3η μέρα).

7. Και κυρίως σχεδόν μηδενικές επιπλοκές (σε αντίθεση με την AMIS-MIS).

 

 Οι διαφορές με άλλες τεχνικές μικρής παρεμβατικότητας που έχουν δημοσιευτεί (AMIS, MIS):

 Η AMIS παρουσιάστηκε πριν 15 χρόνια περίπου ενώ άλλες τεχνικές MIS με οπίσθια προσπέλαση ή 2 τομές πιο πρόσφατα, στην προσπάθεια ορθοπαιδικών να μικρύνουν την τομή και να ελαχιστοποιήσουν την επεμβατικότητα στα μαλακά μόρια. Έτσι σε συνεργασία με εταιρίες δημιούργησαν ειδικά εργαλεία για την επίτευξη αυτού του σκοπού. Η θεωρεία είναι καλή αλλά η προσπέλαση είναι αιματηρή (κυρίως στην AMIS), ένα νεύρο σε κίνδυνο και παρά τα ειδικά εργαλεία η τοποθέτηση των εμφυτευμάτων είναι δύσκολη οδηγώντας πολλές φορές σε κακή τοποθέτησή τους με ολέθρια βραχυ-μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα. Άλλο πρόβλημα είναι η τοποθέτηση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι όπου χρησιμοποιείται έλξη του σκέλους (ειδικό εργαλείο τραβάει τον αστράγαλο για τουλάχιστον 3 ώρες) με παράταση του χειρουργικού χρόνου στην καλύτερη περίπτωση στο διπλάσιο που αυξάνουν τις επιπλοκές (κατάγματα, μολύνσεις, θρομβώσεις κ.α.). Συμπερασματικά θα λέγαμε ότι είναι μέθοδοι (AMIS, MIS κα) που δημιουργούν περισσότερα προβλήματα από όσα προσπαθούν να λύσουν έχοντας περισσότερες επιπλοκές ακόμα και από τις συμβατικές μεθόδους με τις μεγαλύτερες τομές.

Ερωτήσεις :

 1.   Είναι η ALMIS  η ενδεδειγμένη μέθοδος για το ισχίο μου;

 Είναι ενδεδειγμένη για την πλειοψηφία των οστεοαρθριτικών ισχίων. Εξαίρεση αποτελούν τα υψηλά εξαρθρήματα ισχίων και πολλές φορές οι αναθεωρήσεις ολικών αρθροπλαστικών ισχίου (αντικατάσταση χαλασμένης ολικής αρθροπλαστικής).

2.   Μπορεί τη μέθοδο αυτή να την κάνει ο ορθοπαιδικός μου εκτός Αθηνών;

 Η ALMIS είναι μια απαιτητική προσπέλαση που θεωρητικά μετά από εξάσκηση μπορεί να την κάνει ένας ορθροπαιδικός ειδικός στο ισχίο.

 3.   Δηλαδή αν προτιμήσω την ALMIS για το ισχίο μου όλα θα πάνε καλά;

 Η μέθοδος προσπέλασης (ALMIS) δεν είναι παρά το ένα συστατικό της επιτυχίας. Τα άλλα είναι η εμπειρία του χειρουργού γενικότερα με το ισχίο και ειδικότερα με την ALMIS και τέλος το εμφύτευμα.

Η εμπειρία έχει μεγάλη σημασία στη τοποθέτηση των εμφυτευμάτων με σωστό προσανατολισμό (έτσι αποφεύγονται τα μετεγχειρητικά εξαρθρήματα και βραχυπρόθεσμη χαλάρωση και καταστροφή της ολικής αρθροπλαστικής.

 Το εμφύτευμα για μας έχει και αυτό μείζονα σημασία. Εμείς έχουμε απόλυτη εμπιστοσύνη στην αρθροπλαστική Zweymüller (βιοεμφυτεύσημο βιδωτό υλικό με άριστη πρωτογενή σταθεροποίηση χωρίς τη χρήση βιδών ή ακρυλικού- τσιμέντου). Τα διεθνή δημοσιεύματα στα εγκυρότερα Ορθοπαιδικά περιοδικά δείχνουν άριστα αποτελέσματα επιβίωσης στο βάθος του χρόνου ενώ η δική μας εργασία στο Clinical Orthopaedics and Related Research   Volume 468, Pages 1912-1919, Number 7  July, (εργασία δύο ετών όπου μελετήθηκαν κλινικά και ακτινολογικά όλοι οι ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν στο Καρπενήσι από το 1994 έως το 2007 σε ολική αρθροπλαστική ισχίου λόγω οστεοαρθρίτιδας συνεπεία συγγενούς πάθησης του ισχίου) αποδεικνύει την άριστη επιβίωση των υλικών αυτών ακόμα και στα δύσκολα και απαιτητικά χειρουργεία αντικατάστασης του ισχίου σε δυσπλαστικά ισχία (συγγενή εξαρθρήματα)

 4.   Τα υλικά μεταξύ των οποίων γίνεται η κίνηση δε φθείρονται στο βάθος του χρόνου;

 Η φθορά των επιφανειών κίνησης ήταν ένα από τα προβλήματα της  ολικής αρθροπλαστικής του ισχίου. Έτσι κατά καιρούς χρησιμοποιήθηκαν σχεδόν άφθαρτα υλικά όπως είναι το μέταλλο πάνω σε μέταλλο και το κεραμικό πάνω σε κεραμικό. Ο πρώτος συνδυασμός δημιούργησε ιόντα μετάλλου με άσχημο αντίκτυπο τόσο για την αρθροπλαστική όσο και για τον οργανισμό γενικότερα λόγο τοξικότητας. Ο δεύτερος συνδυασμός φαινόταν ιδανικός αλλά παρουσίασε προβλήματα θραύσης αλλά και ενός περίεργου ήχου κατά την κίνηση που έμοιαζε σαν να τρίβεται ένα γυαλί πάνω σε ένα άλλο. Οι επιπλοκές αυτές είναι ελάχιστες αλλά υπαρκτές.

 Αυτό που χρησιμοποιούμε εμείς είναι ένας συνδυασμός γερού πολυαιθυλενίου (highly cross-linked polyethylene XLPE) για την κούπα (κοτύλη) και oxinium (οξειδωμένο ζιρκόνιο το οποίο είναι μέταλλο με ιδιότητες τριβής κεραμικού) για την μπίλια (κεφαλή). Ο συνδυασμός αυτός έχει πάρει έγκριση από το FDA Αμερικής (Ελληνικός ΕΟΦ) ως άφθαρτο υλικό για τουλάχιστον 30 χρόνια. 

 5.   Από τι εξαρτάται η μακροβιότητα της ολικής αρθροπλαστικής;

 Εξαρτάται από την σωστή τοποθέτηση των εμφυτευμάτων (προσανατολισμός και ισοσκέλιση) , από την φθορά των κινούμενων επιφανειών (απάντηση 4) και τέλος από την βιοενσωμάτωση των υλικών που έρχονται σε επαφή με το οστό (απάντηση 3).

6.   Πόσο γρήγορα θα σηκωθώ μετά το χειρουργείο και σε πόσο χρονικό διάστημα θα αποκατασταθώ πλήρως;

 Θα σηκωθείτε 4 με 5 ώρες μετά το χειρουργείο φορτίζοντας πλήρως το χειρουργημένο πόδι σας. Αυτό είναι δυνατό για 3 κυρίως λόγους. Ο πρώτος είναι λόγο της ελάχιστης διεγχειρητικής και μετεγχειρητικής απώλεια αίματος, οπότε ο ασθενής δε νιώθει ζάλη και κακουχία. Ο δεύτερος έχει να κάνει με την ελάχιστη επεμβατικότητα σε μυς και οστά οπότε ο πόνος – με την βοήθεια και της επισκληριδίου νάρκωσης είναι σχεδόν μηδαμινός. Τέλος η φύση του εμφυτεύματος δίνει άριστη πρωτοπαθή στήριξη χωρίς το φόβο μετακίνησης των υλικών αν και δεν χρησιμοποιούμε επιπρόσθετα βίδες στήριξης ή τσιμέντο.

7.   Ποιες μπορεί να είναι οι επιπλοκές ενός τέτοιου μεγάλου χειρουργείου;

 Οι επιπλοκές που αναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία χωρίζονται σε διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές. Οι διεγχειρητικές είναι κακώσεις αγγείων και νεύρων, κάταγμα, λάθος τοποθέτηση εμφυτευμάτων, ανισοσκελία.

Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές μπορεί να είναι θρόμβοι στα κάτω άκρα η πιο σπάνια στον πνεύμονα, φλεγμονή, εξάρθρημα (κυρίως λόγω του κακού προσανατολισμού των εμφυτευμάτων), χαλάρωση της αρθροπλαστικής, φθορά υλικών, οστεόλυση, έκτοπος οστεοποίηση. Στις περισσότερες των επιπλοκών και ενώ στην διεθνή βιβλιογραφία τα ποσοστά είναι 1%-5% το δικό μας ποσοστό είναι μηδενικό και κυρίως αυτό της φλεγμονής η οποία είναι καταστροφική επιπλοκή.